随着“互联网+”逐渐成为中国经济和社会发展的新引擎，新兴技术与传统实体产业进一步融合，卫生健康领域中互联网健康产业蓬勃发展[1]。2011年起，一大批互联网医疗企业相继成立，2014年各类以“互联网医院”之名建设的平台或机构陆续出现[2]。在此背景下，国家和各地陆续出台了多个互联网医疗准入和互联网医院管理的相关文件，指导和规范互联网医院的建设与运营[3]。近期，在防控新型冠状病毒肺炎疫情的背景下，互联网医院的优势和价值再次得到各方重视[4]。
1 国内互联网医院的主要运营模式
国家卫生健康委员会、国家中医药管理局于2018年7月17日印发了《卫生健康委中医药局关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知》（国卫医发〔2018〕25号）[5]，同时发布了《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》，共同对不同模式互联网医院的准入标准和管理原则进行了区别性规定[6]。对标文件要求，国内既有和在建的各类互联网医院的发展模式、业务开展形式、服务范围得到了规范和明确。根据《互联网医院管理办法（试行）》第十二条命名规定的不同，国内互联网医院的主要运营模式应分为3种（H指公立医疗机构，I指互联网企业）。
1.1 H模式：实体医院的线上延伸
H模式，即《互联网医院管理办法（试行）》第十二条（一）表述的：“实体医疗机构独立申请互联网医院作为第二名称，应当包括‘本机构名称+互联网医院’。”[5]这种模式是由一家实体医院（以下“实体医院”均指实体公立医疗机构）发起，通过自建互联网医疗平台，直接面向公众开展互联网服务。原则上，该类互联网医院的建设、运营、管理等均由实体医院主导，互联网企业仅提供技术支持。智慧医院水平较高的实体医院往往采用这种模式，如上海市儿童医院互联网医院、北京医院互联网医院、浙大一院互联网医院等。
1.2 H+I模式：实体医院与互联网医疗平台的资源融合
H+I模式，即《互联网医院管理办法（试行）》第十二条（二）表述的：“实体医疗机构与第三方机构合作申请互联网医院作为第二名称，应当包括‘本机构名称+合作方识别名称+互联网医院’。”[5]这种模式是由一家或多家实体医院和互联网企业共同发起，互联网企业建设第三方平台，实体医院安排医务人员在平台上开展线上服务，并负责线下的连续性诊疗。两者通过合作协议，对互联网医院运营中的权利和义务进行约定。目前，管理办法并未对这类合作协议进行规范性指导，这也给此类互联网医院的发展带来颇多争议。这种模式的雏形可追溯到2016年引起全国关注的宁夏银川互联网医院[7]，目前采用该模式的有上海市徐汇区中心医院贯众互联网医院、天津微医互联网医院等。
1.3 I模式：互联网医疗平台的线下依托
I模式，即《互联网医院管理办法（试行）》第十二条（三）表述的：“独立设置的互联网医院，名称应当包括‘申请设置方识别名称+互联网医院’。”[5]这种模式是由一家互联网企业发起，依托其互联网医疗平台，建立或收购一些社会办实体医疗机构，少数情况下也会依托公立医疗机构，集聚各地医生资源，医生在平台以多点执业的方式提供互联网诊疗服务，执业行为原则上与其主执业机构无关。开创该模式先河的是2015年12月成立的乌镇互联网医院[8]。目前采用该模式运营的互联网医院基本都是早期进入互联网健康服务领域并具有相当基础的企业，如阿里健康、腾讯企鹅医院、好大夫、丁香园等。
2 不同互联网医院运营模式的比较分析
针对上文提及的3种互联网医院运营模式，笔者通过文献分析法、专题小组讨论和关键人物访谈等定性研究方法，从主体情况、业务开展、人员结构、客户市场、成本投入、收入情况6个维度17个条目进行比较分析（表 1）。
表 1 不同互联网医院运营模式比较
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2.1 主体情况
H模式中，由于主体是公立医院，其运营属性为非营利，目的是拓展诊疗模式，实现对患者的连续性、全周期健康管理，互联网医院的物理位置基本与实体医院执业地点一致。I模式由于其企业的特性，基本都要以营利为目的，同时对物理位置无限制。H+I模式虽然因为公立医院的参与，往往具有非营利属性，但由于目前政策对合作方式尚未规范，其主体情况不尽明确。
2.2 业务开展
H模式和H+I模式根据其运营目的，更关注诊疗全程，通过互联网手段实现线上咨询、线下确诊、线下治疗和线上复诊的全过程。I模式多关注线上咨询，对于线下接续的考虑较少，开展的线上“复诊”也与其他模式所指的同一医疗机构复诊有一定区别。H模式和H+I模式以线下就诊后的复诊为主，减少简单复诊患者的往返次数，降低患者的就医成本，以维系患者群体。I模式更关注线上咨询，以预问诊为主，帮助患者了解自己的病情，并推荐合适的医疗机构和专家进行精准引导，以拓展患者群体。
2.3 人员结构
2.3.1 医务人员
H模式和H+I模式的医疗服务提供者均为注册在实体医院、符合条件的医生和护士，按照办法规定，主要执业点和多点执业的医师均可。I模式的医疗服务提供方基本都是多点执业的医生，护士由于各地多点执业规定尚不统一而难以纳入。
2.3.2 提供服务时间
H模式和H+I模式中，医务人员既可选择工作时间提供线上服务，也可在非工作时间提供服务。I模式中，提供服务的医务人员大多利用的是非工作时间。
2.3.3 运营人员
H模式的运营人员为实体医院医务管理部门和信息中心的工作人员。I模式为企业专门的平台运营人员。H+I模式两者兼有，根据合作模式，共同开展运营工作。
2.4 客户市场
无论面向的是患者市场（B2C），还是合作方市场（B2B），招募者都是运营主体，即H模式由实体医院招募，I模式由平台招募，H+I模式不尽明确。值得一提的是，此处合作方除实体医院的医联体单位外，可以包含互联网产业链中的各类角色，如零售药房、养老机构、体检机构、其他互联网服务提供方等。
2.5 成本投入
建设成本和运营成本的投入方都是运营主体，即H模式由实体医院投入，I模式由平台投入，H+I模式按照合同约定执行。一旦发生互联网诊疗的医疗纠纷，由运营主体承担相应的处置工作和法律责任。应该关注到，由于运营主体不确定，H+I模式在风险承担上的法律关系也难以厘清。
2.6 收入情况
2.6.1 收入来源
H模式为业务收入。I模式更为灵活，除业务收入外，还可开展广告链接、周边产品的网络直销、付费会员服务等经营活动。H+I模式不尽明确。
2.6.2 收入分配
与成本投入一致，由运营主体决定，即H模式由实体医院决定，I模式由平台决定。H+I模式由于利益分配机制不尽明确，引发了一些业内争议。
2.6.3 收费标准
H模式中，由于主体是公立医院，收费必须按照当地物价管理部门或医疗保障部门规定的医疗服务价格政策执行。I模式可根据市场规律，进行自主定价。H+I模式遵循何种定价模式不尽明确。
2.6.4 医疗数据归属
除经济收入外，互联网医院在运营过程中还会产生大量的医疗数据，应该得到高度关注。毋庸置疑，医疗数据的归属也应视同货币收入进行归属方面的约定。H+I模式在医疗数据归属上的问题也是引起学者争议的原因之一。
3 思考与建议
3.1 互联网医院的发展势在必行
从国家政策和产业现况来看，互联网医院的发展势在必行。互联网医院的发展一方面是顺应互联网技术发展“万物互联”的必然趋势，另一方面也是传统的线下医疗服务市场供给方长期不能满足患者增长的需求的必然结果。从比较研究和实践观察都可以看出，在医疗信息化上积累经验的实体医院和在健康领域深耕多年的互联网企业，在互联网医院的建设和运营中都具有领先优势，现阶段H模式和I模式已在建设和运营方面占据领先地位。其中：H模式由于公立医院多年积累的品牌效应、服务模式拓展的内生动机、更为明确的政策要求和分配机制，具有更强的推广价值；而H+I模式由于目前政策对这类合作关系的定性尚不明朗，建设和运营上可能遇阻，是否可推广应在相关政策进一步明确后再行讨论。
3.2 互联网医院的运营本质是医疗服务管理
从3种互联网医院模式的比较来看，无论采用哪种模式，互联网医院的运营本质就是医疗服务管理。H模式中，公立医院处于相对强势的地位，在医疗质量管理和患者安全保障方面积累了大量经验，如何较好地将经验有效复制到线上是目前亟待考虑和着手解决的问题。I模式和H+I模式中，商业机构作为非医疗机构，常年开展的互联网健康服务局限于健康信息服务或非诊断性咨询，一旦获得在线处方的资质，应更加重视在线执业行为的管理，实现良性发展，警惕过度医疗和道德损害。卫生行政监管部门也应给予重点关注。
3.3 风险防控是互联网医院运营的底线问题
互联网医院高速发展的同时必然会遭遇很多安全风险，无论是信息安全风险，还是医疗安全风险，都是互联网医院运营的底线问题。虽然比较研究对数据归属和纠纷处置都作了由运营主体负责的定性判断，但实际个案的情况更为复杂。应做好网络和信息安全保护，同时探索互联网诊疗的医疗质量管理，做好运营中的重要保障。其中，患者健康和诊疗数据管理面临的是信息安全和医疗安全的双重风险，必须建立有针对性的风险控制方案，既保证对在线诊疗的支持，也注重患者隐私保护，防止诊疗数据被非法窃取。
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