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楼主发表于: 2016-09-07 17:21

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住院病历书写要求（一）－入院记录书写 -软佳医院信息管理

住院病历书写要求（一）－入院记录书写

住院病历由入院记录、病程记录、特殊记录、知情同意书、辅助检查申请单和报告单、医嘱单、体温单和护理记录等部分构成。

一、入院记录书写

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的书写形式为首次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

（一）首次入院记录

首次入院记录由一般项目、病史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断和医师签名七部分组成。

[一般项目]

书写内容及格式：

姓名       性别       年龄              籍贯    省   市

职业       婚配       民族              入院时间

现在住址                                病史采集时间

联系人姓名     与病人关系               病史叙述者

联系人住址     电话                     可靠程度

过敏史

某某科首次入院记录

主诉

现病史

书写注意事项：各项目填写应准确，姓名与患者身份证一致。年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，10岁以内者记录至岁或几岁零几个月，10岁以上者记录为岁。入院时间和病史采取时间的记录应准确到小时。病史叙述者分为患者、患者亲属和患者关系人，如非患者本人需注明其姓名和患者关系。可靠程度是指叙述病史的可信度，分为可靠、不可靠。应在显著位置标明药物过敏史，无药物过敏史用蓝黑墨水或黑墨水注明“无”，有药物过敏史用红笔标明过敏药物名称，如为过敏性休克等严重反应需加以注明。

[病史]

1、主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

书写内容：未确诊或已确诊再次出现症状的患者应记录其主要痛苦和时间（如发热、咳嗽、咯血一周）。无症状的患者应记录其住院的原因（如体检胸透发现肺部阴影3天）。已经确诊经住院治疗症状消失，需多次住院治疗的患者，应记录确诊疾病和时间及治疗的次数（如确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗）。

书写注意事项：书写应简明扼要。有多个症状时按时间的先后顺序书写。病史复杂时要进行归纳，必须使用医学术语。

2、现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，需按时间顺序书写。

书写内容：发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化。仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段记录。

书写注意事项：注意现病史与主诉症状和时间的一致性。与诊断相关的重要症状应详细记录，包括伴随症状和鉴别诊断中重要的阴性体征。着重记录与诊断和鉴别诊断有关的检查治疗结果和动态变化，包括阳性或阴性资料。

3、相关病史：在既往史、个人史、婚姻史、家族史、女性患者的月经生育史中，记录与本次疾病相关的资料。

书写内容：

（1）既往史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、输血史、药物过敏史。

（2）个人史：出生地、居留地、烟酒嗜好、职业特点、居住条件、生活习惯、冶游史。

（3）婚姻史：结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。

（4）月经及生育史：月经情况、孕育情况。

（5）家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康状况、死亡原因、有无同类疾病。

书写注意事项：对诊断和鉴别诊断有意义的联系部分应详细记录，如长期发热病人应注重输血史和不洁性交史的询问。避免将子女情况记录在婚姻史或月经生育史，应将其记录在家族史。注意月经的记录格式。有药物过敏史者应详细记录，如药物皮试阳性（应用红笔注明）、药物皮疹或过敏性休克。

[体格检查]

按照身体各个系统和器官顺序书写。

书写内容：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门、外生殖器，脊柱、四肢、神经系统。

书写注意事项：生命体征单独一行书写。详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业的病历应按相关专业的要求，详细记录与专业有关的体格检查或按专业表格填写相关体检结果。注意用词准确（如“不能记录为浅表淋巴结未触及和肝脾不肿大”，应记录为“未触及肿大淋巴结和肝脾肋缘下未触及”）。

[专科情况]

各专科可根据需要记录专科特殊情况。外科记录与手术疾病相关的疾病诊断依据和病变范围及手术相关情况，妇科记录女性生殖器相关情况，儿科新生儿疾病记录患儿生产过程、母亲妊娠情况和所患疾病，神经科记录疾病的定位定性和病变范围；其他科如无专科需要，可以不写专科情况。

[辅助检查]

入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。

书写注意事项：写明检查日期。其它医疗机构所作的检查需注明机构名称。注意对原始检查资料的描述和动态变化情况，不要仅写出检查结论。入院时无辅助检查资料时可写空缺。

[初步诊断]

经治医师根据患者入院时情况，综合分析做出的诊断。

书写内容：诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断（如冠心病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如发热待查），其下方另起行排列可能的疾病。

书写注意事项：疾病的诊断尽可能完整。几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列。诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。

[医师签名]

包括书写病历的医师和审核病历的医师签名。签名位置贴近右侧，姓名前要注明职称。

书写注意事项：住院医师或代住院医师签名者，其右下方应有上级医师的审核和签名。上级医师的审核意见和签名用红笔，姓名的前方标明职称。医师签名应清晰易辨认，如为打印的姓名或加盖的印章，其后需附有签名。

（二）再次或多次入院记录

再次或多次入院记录是指患者因同种疾病，再次或多次入住同一医疗机构同一科室书写的记录。

书写内容和注意事项：应标明第几次入院。要求及内容基本同入院记录，主诉记录本次入院主要症状和持续时间，现病史中首先书写本次入院的现病史，然后再对本次入院前历次有关住院诊疗经过进行小结。相关病史中除主要者外，可书写见上次入院记录。

（三）24小时内入出院记录

患者住院不足24小时出院的，不写入院记录和出院记录，仅书写24小时内入出院记录。

书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱和医师签名。

（四）24小时内入院死亡记录

患者入院不足24小时死亡的，不写入院记录和死亡记录，仅书写24小时内入院死亡记录。

书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡诊断（包括死亡原因）和医师签名。

[入院记录的质量评价]

1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。

2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。

3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。

4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。

5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。

6、初步诊断的疾病名称规范。

7、药物过敏史记录详细。

8、书写中用词用语正确。

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