医学专科病历的书写要点（二） -软佳医院信息管理

医学专科病历的书写要点（二）

　　专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。

泌尿外科病历

　　 1．现病史

　　（1）血尿：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、血块，初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。

　　（2）脓尿：与排尿的关系（开始混浊或尿末混浊），有无特殊气味。

　　（3）乳糜尿：与饮食的关系，有无丝虫病史。

　　（4）气尿：排尿时尿道内有无气体排出。

　　（5）疼痛：性质（绞痛、隐痛）、部位，有无放射痛及其他伴随症状。

　　（6）其他：有无尿频（白天、夜间）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、脓性）和性功能异常（早泄、阳痿、性欲减速低、不能射精）等病史。

　　2．体格检查

　　（1）肾脏和肾上腺：扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度（与体位的关系）、质地，有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区（或上腹部）的肿块与血压的关系，腹部或腰背部有无血管杂音闻及。

　　（2）输尿管：体表投影区有无压痛，必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。

　　（3）膀胱：导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块，应注意位置、大小，有无触痛及与邻近脏器的关系。

　　（4）外生殖器。

　　阴毛：分布状态。

　　阴茎：发育、形状，有无畸形，尿道开口有无异位和分泌物，有无包茎，包皮口有无粘连，阴茎海绵体有无触痛、硬结，阴茎头部有无溃疡、新生物等。

　　阴囊：大小、开头，有无窦道、溃疡或橡皮肿；阴囊内有无肿物（能否还纳），是否透光，肿物硬度、光滑度，有无压痛，与睾丸、附睾和精索的关系。

　　睾丸：大小、形状、硬度，感觉有无异常，是否缺如。

　　附睾：头尾部有无压痛、肿大或结节。

　　精索：有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节和触痛。

　　（5）前列腺和精囊：检查前需排空膀胱，注明检查时体位。前列腺的大小、硬度，有无结节、压痛，中央沟是否存在（必要时行前列腺按摩查前列腺液，或经会阴、直肠活检）；精囊正常时不易触及，如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。

　　（6）全身体检时要注意脂肪分布情况，有无皮肤痤疮，腋窝和下腹部等处有无异常皮纹，有无异常乳房增大。

骨科病历

　　1．现病史

　　（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。

　　（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。

　　（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

　　（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。

　　2．过去史

　　（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

　　（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

　　（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。

　　3．个人史

　　与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

　　4．家族史

　　（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

　　（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

　　5．体格检查

　　1）一般情况

　　（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。 　　（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。

　　（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。

　　（4）测量：

　　肢体：测量长度和周径。

　　关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下：

　　0°（伸）←30°（屈）　　 25°（收）　← 30°（展） 　
　　　　　　　　　 →　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→

　　脊柱活动：记录如下：

　　肌力测定：可用6级分类法。

　　感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（ ～～～～～～ ），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。

　　植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。

　　2）各部位的检查

　　（1）肩部

　　视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。

　　触诊：肩三角位置、压痛、肿块。

　　运动：关节活动范围，搭肩试验（Dugas征）。

　　（2）肘关节与上臂：

　　视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等。

　　触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。

　　运动：关节运动范围、腕伸肌紧张试验（Mill征）。

　　测量：肘后三角和肘线（Hüter线）。

　　（3）前臂：有无成角畸形，旋转活动角度测定并与对侧对比。

　　（4）腕关节：

　　视诊：“鼻烟”窝有无肿胀，有无肿块（大小、性质等）、餐叉样畸形、腕下垂。

　　触诊：压痛点、桡骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验（Finkelstein征）。

　　运动和测量：关节运动范围。

　　叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。

　　（5）手部：

　　视诊：有无爪形手、平手或其他畸形，有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。

　　触诊：压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。

　　运动：关节活动范围、功能检查与握力。

　　（6）脊柱：

　　站立位：①视诊：生理弧度有无改变，有无后突及侧弯，两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道，两侧胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿块。②触诊：棘突上划线测量脊柱轴线，叩、压痛点，有无放射痛和肿块。③运动：脊柱活动范围，拾物试验。

　　卧位：直腿抬高试验，斜板试验，床边试验（Gaenslen征）。

　　坐位：压颈试验（Spurling征），臂丛牵拉试验（Eaton征）。

　　（7）髋关节：

　　视诊：有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等；能行走者，观察步态（蹒跚、摇摆、跛行）、畸形（屈曲、外展、内旋、外旋）及腰椎有无代偿性前突。

　　触诊：有无压痛，有无肿块，耻骨下方内收肌有无痉挛。

　　运动：关节强直，测量关节活动范围，并作下列各项试验或检查：滚动试验，“4”字试验，外展试验（Ortolani征），髋关节屈伸畸形试验（Thoma征），单腿直立试验（Trendelenburg征），奥伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征。

　　测量：肢体长度，Nelaton线。

　　叩诊：捶跟试验。

　　（8）膝关节：

　　视诊：有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形，色泽，有无肿胀、静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。

　　触诊：皮温，浮髌试验，有无肿块、压痛、活动时摩擦感，股四头肌抗阴力试验，半蹲试验，髌骨与股骨髁摩擦感，膝交叉韧带推拉试验（抽屉试验），膝关节过伸试验，膝关节过屈试验，研磨试验，膝回旋挤压试验（McMurray征），内、外侧副韧带分离试验。

　　测量：周径，活动范围。

　　（9）小腿：观察下肢的轴线，有无肿块、窦道和肌萎缩。

　　（10）踝部与足：

　　视诊：有无畸形（下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和锤状趾等），

　　触诊：有无压痛，有无足背动脉、胫后动脉搏动。

　　运动：关节活动范围（包括距下关节）。

神经内科病历

1．现病史

　　（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

　　（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

　　（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

　　（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。

　　（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

　　（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

　　（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

　　2．过去史

　　有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

　　3．个人史

　　嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

　　4．家族史

　　要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

　　5．体格检查

　　应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

　　 6.神经系统专科检查

　　（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

　　（2）颅神经检查。

　　（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。

　　（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

　　（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。

　　（6）括约肌功能。

　　（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

　　（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。

神经外科病历

　　1．现病史

　　（1）同神经内科。

　　（2）颅脑损伤：损伤的时间、性质、机理（加速、减速、挤压、传导、“挥鞭”、爆震），头部着力部位，有无原发或再发昏迷及其持续时间，有无中间清醒期（意识好转期）及其持续时间，有无抽搐、呕吐（次数、内容、量），伴随外伤和处理经过。

　　2．过去史、个人史、家族史

　　同神经内科。

　　3．体格检查

　　急性颅脑损伤的严重程度按国际标准评定（表2）。

　　（1）轻型：总分为13～15分（伤后意识障碍20分钟内）。

　　（2）中型：总分为9～12分（伤后意识障碍20分钟～6小时）。

　　（3）重型：总分为3～8分（伤后昏迷或再次昏迷在6小时以上）。

　　（国内分型有特重型，其特点为：晚期脑疝，合并多脏器损伤等。）

表2Glasgow　 Coma　 Scale（GCS）分型

睁眼反应
    记分    

语言正确
    记分    

运动反应
    记分
可自动睁眼    

4
    回答正确    

5
    能执行检查者命令    

6
声音刺激后睁眼    

3
    回答错乱    

4
    能指出疼痛部位    

6
疼痛刺激后睁眼    

2
    词句不清    

3
    刺痛时躲避    

4
无反应    

1
    只能发音    

2
    刺痛时肢体屈曲（去皮层强直）    

2


    


    无反应    

1
    刺痛时肢体过伸（去大脑强直）    

2


    


    


    


    无反应    

1

精神科病历

　　1．现病史

　　如病程较久，多次发作，应从初病时写起；如病程为发作性、周期性、循环性，应在相应层次中加以描述。注意发作间歇期有无残留症状，治愈者的社会能力如何。对病员自身及周围环境的不安全行为应重点交待。人称要统一，以第三人称书写。

　　2．过去史

　　重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤及重大手术史等；如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症。

　　3．个人史

　　注意了解童年有无不良遭遇。婚姻史要描写配偶的自然、生物和社会学方面的情况。应详细描写病前个性。时间概念要统一，或一律用岁或一律用年，勿岁年混用。

　　4．家庭史

　　对家庭每个成员的称谓、姓名、年龄、从事工作、健康情况、性格特点、与病员的关系及对病员的影响等方面应如实记录。必要时对家庭背景、地位、文化情况、经济状况、居住条件、邻里关系等也应描述。

　　家系精神病包括癫痫及精神发育迟滞，按亲属等级、血缘关系分别询问记录。

　　5．精神检查

　　应按精神活动内容分项目进行，对阳性或阴性症状（亦称显性或隐性症状）应详细描述，并应穿插部分有价值的检查问答、实况实录。

　　6．表格病历

　　表格病历中各项目均需逐一认真填写，无内容划“/”号。

妇科病历

　　1．现病史

　　（1）闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。

　　（2）阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。

　　（3）腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。

　　（4）腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。

　　（5）白带：量、性质、持续时间。

　　2．婚姻史

　　结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。

　　3．月经史

应较为详细地记录。

　　4．生育史

　　胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。

　　5．体格检查

　　（1）腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。

　　（2）妇科检查：

　　外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。

　　阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。

　　宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。

　　宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。

　　附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。

产科病历

　　1．妊娠情况

　　现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。

　　2．月经、婚姻、过去妊娠及生育史

　　同妇科病历。

　　3．过去史

　　有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。

　　4．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录

　　5．家族史

　　有无遗传性疾病。

　　6．诊断

　　应包括：

　　（1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。

　　（2）妊娠并发症。

　　（3）妊娠合并其他内、外科疾病。

　　（4）其他诊断。

　　7．产程图

　　产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。

儿科病历

　　1．过去史

　　（1）与现病相同或类似的疾病。

　　（2）急性传染病史。

　　（3）药物及其他过敏史。

　　（4）创伤、手术史。

　　2．个人史

　　应从以下四个方面重点描述：

　　（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。

　　（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。）

　　（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。

　　（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）

　　3．家庭史

　　（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。

　　（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。

　　（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。

　　（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。

　　（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。

　　4．体格检查

　　（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状況，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。

　　（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度，有无分泌物或假膜）。

　　（3）胸部：胸廓有无畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征。心前区有无隆起，心界大小和位置（包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）。心脏听诊。

　　（4）腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。

　　（5）肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。

　　（6）外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。

　　（7）四肢：有无畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵状指（趾）。

　　（8）神经系统：必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。

新生儿科病历

　　1．现病史

　　详细询问胎次、产次、孕期（周）及生产方式（顺产、异常胎位、胎吸、产钳、剖腹产）。如为早产，应询问原因、出生地点；如不在医院出生，应问接生情况、接生用具（消毒情况），总产程（小时）第二产程（小时），破羊水时间、量和性质（清、混浊、有无特殊臭味）。出生时情况（有无窒息及其程度、青紫、苍白、哭声，Apgar评分，抢救用药）。出生时体重，新生儿黄疸出现及消退时间。开始喂奶时间，喂养方式（母乳、人工、混合喂养），人工喂养的现由、乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法和份量（毫升数、每日几次）。胎粪排出时间，脐带情况（脱落时间、有无异常），胎盘情况。早产儿或小样儿要进行胎龄评分。毳毛、耳廓、足底纹、指（趾）甲情况，前（后）囟门大小，皮肤皱纹。男婴睾丸有无下降，女婴大阴唇发育情况。

　　预防接种情况（包括乙型肝炎疫苗）。

　　母亲孕期疾病史及用药情况，分娩过程及有无并发症。

　　2．体格检查

　　（1）注意囟门大小、紧张度，有无隆起和凹陷，头颅有无血肿，头围，有无颅骨重叠或裂开，身长，胸围。

　　（2）脐带是否脱落，脐部干燥情况。

　　（3）神经反射（吸吮、觅食、握持、拥抱反射），肌张力评分。

眼科病历

　　1．现病史

　　（1）视力减退：发生的时间，是突然黑矇还是逐渐缓慢减退，能否矫正，屈光性质及度数。

　　（2）有无视物变形、复视、雾视、虹视、闪光感或飞蚁症等。

　　（3）有无夜盲，晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。

　　（4）有无怕光、流泪，有无眼球疼痛（转动痛、牵拉痛、胀痛或钝痛）。

　　（5）有无眼外伤（机械性、化学性、热烧伤、辐射性），致伤物的种类（金属性、非金属性），有无眼内异物。

　　2．家族史

　　着重询问与全身疾病有关的病史（如高血压、糖尿病、血液病、代谢与内分泌疾病）及遗传性疾病史。

　　3．专科检查

　　（1）视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、定位及色觉等。

　　（2）眼睑；有无充血、水肿、淤血、裂伤、疤痕、气肿、缺损、肿块、压痛及睑缘糜烂，注意眼睑位置、眼裂大小、闭合情况及睫毛情况等。 　　（3）泪器：有无溢泪，泪点位置和大小；泪囊部皮肤有无红肿，压迫泪囊部有无分泌物自泪点溢出，泪囊部有无肿块、压痛、瘘管；冲洗泪道是否畅通；泪腺有无下垂、肿大及压痛。

　　（4）结膜：睑结膜有无充血、血管纹理不清、浸润、肥厚、乳头、滤泡、疤痕、异物、结石、溃疡、肉芽组织增生、眼球粘连、新生物及异物；球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生、疱疹及外伤等。

　　（5）角膜：形态、大小，有无混浊、浸润、溃疡、血管翳及荧光素染色等情况，有无角膜后沉淀物、异物及外伤等。

　　（6）巩膜：颜色，有无色素、充公血、结节、疱疹、隆起、压痛、新生物及外伤等。

　　（7）前房：深浅（轴深或房周深），有无房水混浊、积脓、积血及异物等。

（8）虹膜：颜色、纹理，有无前后粘连、新生血管、脱色、萎缩、结节、缺损、根部断离及震颤。

　　（9）瞳孔：大小、形状、位置、调节与集合反射，对光反应，有无膜闭或闭锁。

　　（10）晶状体：有无，位置，透明或混浊情况，有无色素沉着。

　　（11）玻璃体：有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等，

　　（12）眼球、眼肌：有无眼球突出、陷没、震颤，有无斜视及眼肌运动障碍等。

　　（13）测眼压。

　　（14）眼底：需绘图说明。

　　（15）屈光：屈光性质及度数。

耳鼻喉科病历

　　1．现病史

　　1）耳部病史

　　（1）耳痛：部位、性质、程度。

　　（2）耳鸣：时间（持续性、间歇性），强度（比喻某种声音）。

　　（3）耳聋：突发性、进行性，程度。

　　（4）眩晕：频发、偶发，发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。

　　（5）分泌物：时间（持续性、间歇性），性质（脓性、血性、粘液性），量，气味等。

　　2）鼻部病史

　　（1）鼻塞：持续性、间歇性、交替性。

　　（2）分泌物：性质（脓性、粘液性、水样、血性、干痂），程度（少、中、多），与体位的关系。

　　（3）嗅觉：减退、丧失、异常。

　　（4）鼻出血：频发、偶发，每次出血量。

　　（5）有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。

　　3）咽喉部病史

　　（1）有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。 　　（2）有无声音嘶哑、发音障碍。

　　2．专科检查

　　1）耳

　　（1）耳廓：有无畸形、增厚、红肿、牵引痛，耳屏有无压痛，耳后沟是否消失，耳廓周围有无瘘管。

　　（2）外耳道：有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。

　　（3）鼓膜：鼓膜活动情况，有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔（大小、部位），脓液性质，中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。

　　（4）乳突：有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。

　　（注：耳科患者另附听力检查，鼓膜病变需绘图说明。）

　　2）鼻

　　（1）外鼻：有无畸形、压痛、红肿。

　　（2）鼻前庭：鼻毛分布情况，有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。

　　（3）鼻甲：有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。

　　（4）鼻道：有无脓液（体位引流情况）、粘液、痂皮、息肉、新生物。

　　（5）鼻中隔：有无偏曲、棘、嵴，粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。

　　3）咽

　　（1）鼻咽部：粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物，腺样体大小。

　　（2）口咽部：

　　软腭：有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。

　　前后腭弓：有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。

　　咽后壁：有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂，咽侧索有无肥厚。　　会厌：类型，有无红肿、新生物。

　　梨状窝：有无新生物、积液。

　　室带（假声带）：有无红肿、增厚。

　　声带：运动是否对称，有无闭合不良、充血、水肿、新生物。

　　杓状软骨：运动情况，有无红肿、糜烂、新生物。

　　（注：声带病变需绘图说明。）

　　4）颈部及淋巴结

　　注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外形，有无增厚、肿胀、压痛，吞咽时喉部情况，左右推动喉部时有无摩擦音。颈部淋巴结有无肿大（大小、数目、硬度，散在或融合），有无压痛及粘连。

口腔科病历

　　1．现病史

　　（1）颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的症状。

　　（2）颌面部创伤：部位、出血量，有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。

　　（3）口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。

　　（4）口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

　　2．过去史、个人史、家族史

　　口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

　　3．专科检查

　　1）颌面部检查

　　（1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。

　　（2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。

　　（3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、错乱、血肿）。

　　（4）头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、颏下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。

　　2）口腔检查

　　（1）口腔前庭：唇、颊系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、瘘管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。

　　（2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活力测验）、牙折、叩痛，咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。

　　（3）固有口腔

　　腭：硬、软腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。

　　舌：观察舌质及形态，舌系带附着位置及长度是否正常，活动度是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳头情况，有无皲裂、溃疡、肿块（记录大小、范围、硬度、活动性，有无触压痛及浸润）；舌感觉有无异常。

　　口底粘膜：有无充血、肿胀、溃疡及新生物；颌下腺导管开口处有无红肿、溢脓，扪诊有无导管结石。

　　3）颞颌关节检查

　　关节处有无红肿或畸形，耳屏前及外耳道指诊有无压痛，张闭合有无障碍、疼痛和弹响，两侧髁状突运动是否对称，咬合关系是否正常。

　　4）涎腺检查

　　主要检查腮腺、颌下腺及舌下腺有无红肿、压痛、肿块（大小、形态、硬度、活动性），导管口有无导红肿，有无导管结石、导管溢脓。

皮肤科病历

　　1．现病史

　　（1）发病的原因和诱因：如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。

　　（2）疾病的初发情况：病期、部位、损害性质、前驱症状等。

　　（3）疾病的发展情况：皮疹的发展顺序、速度和规律。

　　（4）自觉症状：主要症状及伴发的其他系统症状。

　　（5）发病后的治疗情况：方法、药名、剂量、效果及反应。

　　（6）复发情况及规律。

　　（7）传染性皮肤病应详细询问传染源、传播途径和传播方式。

　　2．过去史

　　以往有无类似病史：过敏性皮肤病（如药疹、接触性皮炎）应详细询问过敏史。

　　3．个人史

　　职业、婚姻、嗜好、文化程度。

　　4．家族史

　　近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否近亲结婚。

　　5．专科检查

　　观察皮疹应注意下列特点：

　　（1）部位：按解剖部位描述。

　　（2）性持：区别是原发疹还是继发疹，是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。

　　（3）形态：圆形、椭圆形、多角形、环形、线形、不规则形等。
（4）数目：可数或不可数，数目少应直接记数。

　　（5）大小：用cm或mm表示，也可用实物比喻。

　　（6）色泽：除区别颜色外，应注意表面光泽。

　　（7）皮损边缘和界限：清楚、不清、整齐、不整齐。

　　（8）表面情况：干燥、湿润、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花状等。

　　（9）分布：全身性、局部性、单侧性、对称性，是否沿神经、血管和淋巴管走行分布等。

　　（10）排列：线状、带状、环状或弧状，散在或融合，孤立、群集或不规则。

　　（11）基底情况：狭窄或宽阔，有无蒂及浸润等。

　　（12）有无感觉障碍，必要时进行痛、触和温觉检查。

中医科病历

　　1．一般项目

　　同西医住院病历，另加发病节气。

　　2．主诉

　　描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。

　　3．现病史

　　详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。

　　4．既往史

　　简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。

　　5．其他史

　　包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。

　　6．四诊检查

　　分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下：

　　（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。

　　（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。

　　（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。

　　（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。

　　7．辨证分析

　　（1）辨清病因、病机、病位。

　　（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。

　　（3）估计病情的发展、预后。

　　8．体检摘要

　　T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。

　　9．理化检查

　　列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。

　　10．初步诊断

　　写在右下方。先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）；②肺痈（溃脓期）]。西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。

　　11．签名

　　必须按级审查负责，签署全名于右下方。

康复医学科病历

　　康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。

　　1．基本要求

　　同一般病历。

　　2．主 诉

　　写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

　　3．现病史

　　应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：

　　（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

　　（2）功能障碍的内容、性质及程度。

　　（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

　　（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

　　4．过去史

　　重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。

　　5.系统回顾

　　为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

　　6．个人史

　　注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

　　7．家族史

　　应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

　　8．心理社会史

　　目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

　　9．体格检查

　　（1）应包括临床体格检查中的全部内容。

　　（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

　　（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

　　（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

　　10．诊断部分

　　应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。

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