住院病历书写要求（六）－医嘱书写
医嘱是指医师在医疗活动中下达的书面医学指令。长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。
（一）书写基本要求
医嘱内容、起始和停止日期及时间由经治医师或值班医师书写并签名。多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点、连线。医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗记录医嘱。
（二）长期医嘱单
1、一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。
2、医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。
3、医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。
4、医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管给氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。
5、取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。
6、重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
重整医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由经治医师签名。重整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。
7、重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。
8、书写注意事项：
（1）每行内容左端对齐。
（2）药名书写中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN），同一药品名称不得中英文混写。如需要可在其后括号内写出商品名。
（3）药名后写出剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公制单位，以克（g）为单位时可以略去不写。
（4）药量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点和“0”。
（5）液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如“0.2%替硝唑注射液或针200ml”）。
（6）一组药物混合应用时，每种药物书写一行；用量按等于或低于包装量的实际使用量书写；在其后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。
（7）成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。
（8）可用5%（10%）Inj.G.S、Inj.G.N.S和Inj.N.S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。
（三）临时医嘱
1、一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。
2、医嘱格式：开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间并签名。
3、医嘱内容：检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。
4、取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消”字样。护士尚未签名执行时，由医师用红笔签署执行时间并签名于执行栏内。护士已签署执行时间并签名时，医师在“取消”字样后用红笔签名。
5、书写注意事项：每个检验或检查项目单独一行。药物过敏皮试应单独一行，写明某某药物皮试，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果添入括号内，如结果为阳性需用红笔书写“+”。某些短期治疗可开出执行时间（如鼻导管吸氧2小时[2L/分]）。临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别开具临时医嘱，或开具长期医嘱。出院带药仅书写药名、单药剂量和数量并注明出院带药。
[医嘱的质量评价]
1、 字迹清楚，用词准确，无涂改。
2、 长期医嘱和临时医嘱区分明确。
3、 各项医嘱开具及时完整（如吸氧时应标明方法和氧流量）。
4、 无不规范用词（如0.9%N.S，先锋V，丁胺卡那，大便常规，三大常规）。
5、 无中英文混用（如吸O2，正规RI）。
6、 医师和护士签名清晰可辨。
详情请访问网站：软佳医疗软件网站
www.ynhis.com联系我们下载试用版
www.softplus.orgTags:
HIS医技科室工作站,
his系统,
LIS系统的衔接与应用,
pacs,
Softplus HIS,
Softplus HMS,
SoftPlus Hospital Information System,
Softplus Hospital Management Software,
中小医院门诊管理信息系统,
云南医院人事管理软件,
云南医院信息化建设,
云南医院信息管理系统,
云南医院信息管理系统升级,
云南医院软件,
云南卫生厅新型农村合作医疗管理省级信息系统,
云南小型医院管理系统,
云南新农合信息系统,
云南昆明EMR软件公司,
云南昆明HIS(医院管理信息系统)软件公司,
云南昆明HIS系统,
云南昆明HIS系统-住院电子病历-住院电子处方,
云南昆明his软件公司,
云南昆明his软件定制,
云南昆明pacs公司,
云南昆明pacs系统厂家,
云南昆明PACS软件公司,
云南昆明住院医生工作站,
云南昆明住院护士工作站,
云南昆明分诊医疗电子病历,
云南昆明医疗软件公司,
云南昆明医院ERP系统,
云南昆明医院ERP软件,
云南昆明医院his系统厂商,
云南昆明医院信息管理系统,
云南昆明大数字医院管理系统,
云南昆明妇幼保健院医院信息管理系统,
云南昆明微银行-微信营销专家,
云南昆明放射科信息管理系统 Radiology Information System(RIS),
云南昆明检验信息管理系统Laboratory Information System(LIS),
云南昆明电子处方Electronic Prescription System(EPS),
云南昆明电子病历Electronics Medical Records (EMR),
云南昆明电子病历软件公司,
云南昆明社区卫生医院HIS系统,
云南昆明软件开发公司,
云南昆明软佳医院管理软件,
云南昆明软佳软件开发|云南昆明系统开发|云南昆明软件系统定制等服务,
云南昆明门诊医生工作站,
云南昆明门诊护士工作站,
云南昆明门诊电子病历电子处方,
云南省医院数字化医院信息系统,
云南省医院管理信息软件,
云南省县医院信息化建设项目,
云南省新型农村合作医疗管理信息系统,
住院病历书写要求,
住院辅助检查操作流程,
住院辅助检查系统,
住院辅助科室模块,
免费下载医院信息系统,
医保农合接口,
医技科室/辅助科室工作站,
医技科室信息管理软件,
医技科室工作站模块,
医技科室的管理软件,
医技科室系统化联网,
医技科室系统管理软件,
医技辅助检查申请单,
医疗软件,
医院his系统,
医院his系统厂商,
医院体检信息系统与HIS,
医院信息化建设,
医院信息管理系统,
医院信息管理系统(HIS)建设方案,
医院内部管理一体化,
医院医技科室信息管理系统的设计、开发与应用,
医院管理系统,
医院管理系统HIS下载,
医院管理系统使用说明书,
昆明his+pacs+emr公司,
昆明软佳科技有限公司官方微信号,
电子处方模板下载,
电子病历与医院信息管理系统(HIS系统)集成,
电子病历模板下载,
诊疗信息电子化,
软佳HIS住院医生工作站,
软佳HIS住院护士工作站,
软佳HIS门诊医生工作站,
软佳HIS门诊护士工作站,
软佳医疗专家系统,
软佳医疗软件HIS,
软佳医院HIS中小医院管理系统,
软佳医院信息管理系统,
软佳医院信息管理系统 (SoftPlus HIS),
软佳医院信息管理系统(Softplus Hospital information system) – Softplus HIS,
软佳医院管理软件,
软佳医院管理软件(Softplus Hospital Management Software) – Softplus HMS,
软佳危重病人监护系统,
软佳影像存储与传输系统 (SoftPlus PACS),
软佳电子病历系统 (SoftPlus EMR),
软佳科技有限公司,
软佳药物咨询监测系统,
软佳辅助教学系统,
软佳辅助诊断系统,
门诊处方管理系统,
门诊电子处方管理系统,
门诊电子病历管理系统,
门诊病历书写要求,
门诊辅助检查操作流程,
门诊辅助检查系统,
门诊辅助科室模块,
非临床科室系统软件HIS住院收费软件HIS医生工作站his医院信息管理系统HIS护士站HIS系统医保设置模块HIS药库管理HIS药房管理软件HIS门诊收费软件SoftPlus Hospital Information System云南HIS软件定制开发云南中医医院信息系统(HIS)云南乡镇社区医院HIS系统云南医院HIS系统云南医院管理软件-医院软件-社区医院管理系统-医保结算系统云南县级医院his/pacs系统云南市场HIS公司及产品云南昆明HIS(医院管理信息系统)软件公司云南昆明his软件公司云南昆明住院收费管理云南昆明社区卫生医院HIS系统云南民营医院HIS系统云南社区医疗软件云南社区医院HIS系统云南美容医院HIS系统住院收费管理系统医院信息化建设与管理医院信息化管理医院信息管理系统医院信息管理系统免费下载试用医院信息管理系统解决方案昆明his+pacs+emr公司昆明HIS医疗软件价格昆明HIS医疗软件实施昆明HIS系统软件公司药库管理软件软佳医疗软件HIS软佳医疗软件HIS.PACS.EMR软佳医院信息管理系统软佳医院管理信息系统 HIS医技科室工作站,
his系统,
LIS系统的衔接与应用,
pacs,
Softplus HIS,
Softplus HMS,
SoftPlus Hospital Information System,
Softplus Hospital Management Software,
中小医院门诊管理信息系统,
云南医院人事管理软件,
云南医院信息化建设,
云南医院信息管理系统,
云南医院信息管理系统升级,
云南医院软件,
云南卫生厅新型农村合作医疗管理省级信息系统,
云南小型医院管理系统,
云南新农合信息系统,
云南昆明EMR软件公司,
云南昆明HIS(医院管理信息系统)软件公司,
云南昆明HIS系统,
云南昆明HIS系统-住院电子病历-住院电子处方,
云南昆明his软件公司,
云南昆明his软件定制,
云南昆明pacs公司,
云南昆明pacs系统厂家,
云南昆明PACS软件公司,
云南昆明住院医生工作站,
云南昆明住院护士工作站,
云南昆明分诊医疗电子病历,
云南昆明医疗软件公司,
云南昆明医院ERP系统,
云南昆明医院ERP软件,
云南昆明医院his系统厂商,
云南昆明医院信息管理系统,
云南昆明大数字医院管理系统,
云南昆明妇幼保健院医院信息管理系统,
云南昆明微银行-微信营销专家,
云南昆明放射科信息管理系统 Radiology Information System(RIS),
云南昆明检验信息管理系统Laboratory Information System(LIS),
云南昆明电子处方Electronic Prescription System(EPS),
云南昆明电子病历Electronics Medical Records (EMR),
云南昆明电子病历软件公司,
云南昆明社区卫生医院HIS系统,
云南昆明软件开发公司,
云南昆明软佳医院管理软件,
云南昆明软佳软件开发|云南昆明系统开发|云南昆明软件系统定制等服务,
云南昆明门诊医生工作站,
云南昆明门诊护士工作站,
云南昆明门诊电子病历电子处方,
云南省医院数字化医院信息系统,
云南省医院管理信息软件,
云南省县医院信息化建设项目,
云南省新型农村合作医疗管理信息系统,
住院病历书写要求,
住院辅助检查操作流程,
住院辅助检查系统,
住院辅助科室模块,
免费下载医院信息系统,
医保农合接口,
医技科室/辅助科室工作站,
医技科室信息管理软件,
医技科室工作站模块,
医技科室的管理软件,
医技科室系统化联网,
医技科室系统管理软件,
医技辅助检查申请单,
医疗软件,
医院his系统,
医院his系统厂商,
医院体检信息系统与HIS,
医院信息化建设,
医院信息管理系统,
医院信息管理系统(HIS)建设方案,
医院内部管理一体化,
医院医技科室信息管理系统的设计、开发与应用,
医院管理系统,
医院管理系统HIS下载,
医院管理系统使用说明书,
昆明his+pacs+emr公司,
昆明软佳科技有限公司官方微信号,
电子处方模板下载,
电子病历与医院信息管理系统(HIS系统)集成,
电子病历模板下载,
诊疗信息电子化,
软佳HIS住院医生工作站,
软佳HIS住院护士工作站,
软佳HIS门诊医生工作站,
软佳HIS门诊护士工作站,
软佳医疗专家系统,
软佳医疗软件HIS,
软佳医院HIS中小医院管理系统,
软佳医院信息管理系统,
软佳医院信息管理系统 (SoftPlus HIS),
软佳医院信息管理系统(Softplus Hospital information system) – Softplus HIS,
软佳医院管理软件,
软佳医院管理软件(Softplus Hospital Management Software) – Softplus HMS,
软佳危重病人监护系统,
软佳影像存储与传输系统 (SoftPlus PACS),
软佳电子病历系统 (SoftPlus EMR),
软佳科技有限公司,
软佳药物咨询监测系统,
软佳辅助教学系统,
软佳辅助诊断系统,
门诊处方管理系统,
门诊电子处方管理系统,
门诊电子病历管理系统,
门诊病历书写要求,
门诊辅助检查操作流程,
门诊辅助检查系统,
门诊辅助科室模块,
非临床科室系统软件HIS住院收费软件,
HIS医生工作站,
his医院信息管理系统,
HIS护士站,
HIS系统医保设置模块,
HIS药库管理,
HIS药房管理软件,
HIS门诊收费软件,
SoftPlus Hospital Information System,
云南HIS软件定制开发,
云南中医医院信息系统(HIS),
云南乡镇社区医院HIS系统,
云南医院HIS系统,
云南医院管理软件-医院软件-社区医院管理系统-医保结算系统,
云南县级医院his/pacs系统,
云南市场HIS公司及产品,
云南昆明HIS(医院管理信息系统)软件公司,
云南昆明his软件公司,
云南昆明住院收费管理,
云南昆明社区卫生医院HIS系统,
云南民营医院HIS系统,
云南社区医疗软件,
云南社区医院HIS系统,
云南美容医院HIS系统,
住院收费管理系统,
医院信息化建设与管理,
医院信息化管理,
医院信息管理系统,
医院信息管理系统免费下载试用,
医院信息管理系统解决方案,
昆明his+pacs+emr公司,
昆明HIS医疗软件价格,
昆明HIS医疗软件实施,
昆明HIS系统软件公司,
药库管理软件,
软佳医疗软件HIS,
软佳医疗软件HIS.PACS.EMR,
软佳医院信息管理系统,
软佳医院管理信息系统
